医療費が戻ってくる高額療養費制度とは?その金額と申請方法について

健康保険に加入していれば、保険の対象になる医療費の自己負担は3割となります。
しかし、3割の負担とはいえ、場合によっては非常に高額となることもあるでしょう。
そんな時、高額療養費制度は、私たちにとって大きな援助となります。
今回は、気になる高額療養費制度についてのお話です。

節子

つか夫さん。
突然ですが、高額療養費制度というものをご存知ですか？

つか夫

高額療養……？
医療費がたくさんかかる治療を支援してくれる制度？
ごめん、知らないや。

節子

ほっ、聞いておいて良かったです。

つか夫

？？？

節子

高額療養費制度は医療費に関して、私たちにとって大きな援助になるものなんですよ。
この制度を利用すると医療費が戻ってくるケースがあります。

つか夫

そうなんだ。
あ、僕がこの間怪我をして、病院に行ったことが関係しているの？

節子

正解です。
同じ健康保険に加入している家族だと、一緒に申請できるんですよ。
と言っても、高額療養費制度がどのようなものかわからないと、いまいちピンときませんよね。
私たち家族の問題でもありますし、つか夫さんにも高額療養費制度について知っておいてほしいと思います。

つか夫

あ、はい。

つか夫

家族の問題って言われると弱いんだよぁ、僕。

節子

高額療養費制度はどのような場合に利用できるのか、戻ってくる金額はいくらなのか、どのような手続きが必要なのか、詳しく説明します。

1.高額療養費制度とは？

節子

高額療養費制度とは、病気や怪我によって一定の金額を上回った高額な医療費を支払った際に、加入している健康保険から超えた部分の払い戻しを受けられる制度です。
この一定の金額のことを自己負担限度額と呼びます。

つか夫

健康保険が適用された時の自己負担金額って、その医療費の3割だよね？

節子

そうです。
医療費の自己負担割合は通常3割となっていますが、その3割でも場合によっては非常に高額になることがあります。
この高額療養費制度は、高額になった自己負担を軽減する制度ということですね。
自己負担で払う金額が、定められた自己負担限度額を超えることが条件です。

つか夫

なるほど。
健康保険の制度ってことは、保険証を持っていれば基本的に誰でも利用できるってことだね。

節子

はい、その通りです。

1-1.高額療養費制度の対象

節子

高額療養費制度は健康保険の制度のため、そもそも健康保険の対象にならないものには適用されません。
つまり、一般的な怪我や病気に行われる診察・処置・投薬が対象となります。

つか夫

なら、対象にならないケースってどういった場合？

節子

対象にならないケースはこのような場合ですね。

つか夫

健康診断に予防注射……。
怪我や病気の予防には適用されないんだね。

節子

そうですね。
あくまでも、怪我や病気に対しての医療費が対象となる制度ですので。
また、研究中の先進手術は対象とならないケースが多いため、治療を受ける前に確認が必要です。

1-2.高額療養費制度の注意点

節子

高額療養費制度の利用時には、いくつか注意しなければならない点があります。

つか夫

え、他の病院に行っちゃだめってこと！？

節子

いえ、そういうわけではありませんよ。
これから１つずつ、詳しく説明しますね。

1-2-1.複数の医療機関を利用した場合

節子

複数の医療機関を利用した場合は、支払った医療費を合算することができなくなります。
高額療養費制度を利用するためには、自己負担限度額を超えている必要があるため、多数の医療機関を利用しますとこの金額を超えない可能性があります。

つか夫

複数の病院に行っちゃうと、高額療養費制度が適用されにくいってことなんだね。

節子

はい。
ただし、合算できるケースもあります。
そもそも、高額療養費制度が適用されるかは、病院がつくる医療報酬の明細書の金額によって決まります。
医療報酬の明細書はレセプトと呼ばれ、このレセプトが21,000円を超えていますと、他のレセプトと合算することができます。
レセプトは、各医療機関が１人に１つ、金額をまとめて作成しますが、外来と入院では別のレセプトとなります。

つか夫

うーん……難しいな。

節子

例を使って説明しますね。

つか夫さんは1か月の間に、節約病院と物語病院に訪れ、節約物語病院に入院しました。
節約病院では1万円、物語病院では3万円、外来で支払いました。
節約病院では30万円、入院費を支払いました。
この時点で、3つのレセプトが存在します。

節子

この中で、2と3は21,000円を超えているため合算することができますが、1は超えていないため合算できません。

つまり、月の医療費を33万円として申請でき、その中で自己負担限度額を超えた分を受け取ることができます。

つか夫

なるほど。
例え同じ病院でも外来と入院のレセプトでは合算できないこともあるし、違う病院でもレセプトを合算できることもあるんだね！

それにしても……。
節約病院って、なんだかしっかりと治療をしてくれなさそうな名前だなぁ。
医薬品とかケチって患者に出さなそう。(笑)

節子

もうっ。
例え話なんですからいいじゃないですかっ！

1-2-2.月をまたいで医療費がかかってしまった場合

節子

高額療養費制度で定められる自己負担限度額は、月で決まっています。
自己負担した月の医療費が、月で定められた自己負担限度額を超えていなければ、お金は払い戻しされません。

つか夫

ということは、月の終わりに入院して、翌月の初めに退院した場合はどうなるの？

節子

その場合、その月と翌月でそれぞれかかった金額が分かれます。
レセプトは、1か月の単位で作成されますからね。
例えば、入院した10月では5万円、11月の退院時には15万円かかったとしましょう。
その場合、合算することはできず、10月は5万円、11月は15万円で申請することになりますね。

1-2-3.診療を受けてから2年が経過している場合

節子

高額療養費制度が適用される期間は、診察を受けた翌月の初日から2年です。
それ以上経過してしまうと、適用対象外となってしまいます。

つか夫

割と長い間、申請することができるんだね。

2.高額療養費制度によって戻る金額は？

2-1.平成27年1月1日より自己負担限度額が細分化！

つか夫

それで、自己負担限度額っていったいいくらなの？

節子

それが、人によって自己負担限度額は違うんですよ。
こちらを見てください。

※全国健康保険協会ホームページより

節子

こちらが、1か月の自己負担限度額です。
平成27年1月1日に変更された70歳未満の区分のものですね。

つか夫

なるほど、収入に応じて自己負担限度額は違っているんだね。

2-2.自己負担限度額の計算方法と具体例

節子

では、この表を見ながら、具体的な例を用いて自己負担限度額の計算を行ってみたいと思います。

※全国健康保険協会ホームページより

つか夫

わかりやすい例でお願いします！

節子

任せてください。
ある月に、つか夫さんは節約病院に入院しました。

つか夫

また節約病院……。というか僕入院しすぎだろ……。

節子

1か月の入院費は100万円でした。
健康保険に入っているため、自己負担は3割の30万円ですね。
つか夫さんは③区分ウにあたるので、この場合の計算式はこのようになります。

節子

つまり、高額療養費制度を利用すると、つか夫さんの負担は8万7,430円だけになりますね。

つか夫

え、ということは差額の21万2,570円が払い戻されるってこと？

節子

はい。

つか夫

大金じゃないか！

節子

そうですね、3割負担とはいえ30万円は大きな出費です。
ですが、高額療養費制度を利用するとこんなにも金額が変わってきます。
お得ですね。

3.高額療養費制度の申請手続き

節子

高額療養費制度の申請手続きの流れはこうなっています。

節子

保険者によっては、申請をしなくても自動で払い戻してくれるところもあります。
また、申請窓口も保険者によって異なります。
事前に、確認しておきましょう。

つか夫

申請の際に必要な持ち物ってある？

節子

領収書と保険証、それと印鑑に振り込み口座のわかるものですね。
これらを持っていれば万全だと思います。

4.知っておきたい高額療養費制度のポイント

節子

これから高額療養費制度をうまく活用するためのポイントを紹介しますね。

4-1.世帯合算

節子

同じ健康保険に加入している家族の場合、医療費を合算して高額療養費制度に申請することができます。

つか夫

だから高額療養費制度は家族の問題ってことなんだね。

節子

はい。
こちらもレセプトと同様、2万1,000円を越えていなければ合算することができませんが、家族で合わせることで高額療養費制度を適用できる可能性が高くなります。
なので、この間つか夫さんが病院を利用した時の領収書を頂きたいのですが……。

つか夫

……。

節子

つか夫さん？

つか夫

……捨てちゃった☆

節子

……。

つか夫

……ご、ごめんなさい。

節子

まぁ、そんなところだと思っていましたよ……。

4-2.多数該当

節子

ごほん。
気を取り直して。
過去1年で4回以上、高額療養費制度を利用しますと、4回目から自己負担限度額が下がります。
これが多数該当の特例と呼ばれるものです。

つか夫

え！？
じゃあ、もしも長期的な入院の場合だったら……。

節子

はい、4か月目からの自己負担限度額は下がるので、払い戻し金額も大きくなります。

こちらが、70歳未満の方に該当する、多数該当時の１か月の自己負担限度額です。

※全国健康保険協会ホームページより

つか夫

僕は③区分ウにあてはまるから……。
すごい、半分くらい自己負担限度額が下がっているよ！

節子

長期的な入院や、何度も繰り返してかかる病気などの医療費は、大きなものですからね。
多数該当の特例を是非活用しましょう。

4-3.限度額適用認定証

節子

高額療養費制度は、まず医療費の3割負担分を医療機関の窓口に支払います。
その後、加入している保険者に申請し、払い戻しが行われます。

つか夫

でも、自己負担する医療費が高額だと、一時的に立て替えておくのが辛いなぁ……。
お金がないときほど、怪我したり病気になったりってよく聞く話だし。

節子

そうですね。
ですが、そんな時にうってつけのものがありますよ。
それが限度額適用認定証です。
こちらを事前に申請しておくと、窓口で支払う金額を自己負担限度額までにとどめることができます。

つまり、事前に高額療養費制度を受けられ、後から払い戻される分を差し引いてお会計ができるということです。

つか夫

おおおおお！
これはありがたい！

節子

限度額適用認定証は、事前に加入している保険者に申請すると交付されます。
窓口での会計の際に、提示するだけで大丈夫です。

つか夫

手持ちに不安がある時は、是非利用したいね。

5.まとめ

• 高額療養費制度とは、1か月あたりの上限額を超えた医療費の自己負担が払い戻される制度
• 高額療養費制度の対象は、基本的に健康保険が適用されるもの
• 複数の医療機関を利用している場合や月をまたいだ医療費には注意が必要
• 自己負担限度額は平成27年1月1に変更されている
• 高額療養費制度の申請は加入している保険者の窓口にて行う
• 世帯合算・多数該当・限度額適用認定証は、高額療養費制度をより効果的にする

つか夫

高額療養費制度を知っていれば、怪我や病気になってもお金の面で安心感が増すね。

節子

そうですね。
医療費は高額になるケースが多いので、頼りになる制度だと思います。
今後は、しっかりと領収書を保管しておいてくださいよ？

つか夫

は、はーい……。

節子

でも、一番は怪我や病気にならないことですね。
いつも健康であることが大切です。

つか夫

そうだね。
医療費の節約も大事だけど、そもそも医療費が発生しないように心がけることが一番だね！